湖人掘金西决直播头晕怎么回事 这几种头晕可能是癌症

2022-06-23 10:38

#非常病例#

我给大家分享一则临床真实病例,作为主管医生印象很深刻!也欢迎大家探讨、指正!本病例涉及头/胸/腹等重要脏器,临床知识涉及心内科/神经内科/肿瘤科/胸外科以及凝血机制等。以“一过性头晕”为主要症状,抽丝剥茧,最终确定是肿瘤引起的特鲁索综合征,诊断过程获益良多。下面郭医生为大家详细介绍此病例:

患者贺某某,男,79岁,以“胸闷、气短1年,伴晕倒1天”为主诉于2020年9月1日住院。患者1年前出现劳累后心悸、胸闷、气短,被诊断为冠心病,间断口服药物治疗。一天前站起时突发头晕、跌倒,自诉双下肢乏力,无头痛、黑朦,无胸痛、呼吸困难等,休息约1分钟后自行站起,无言语不利、口眼歪斜、肢体功能障碍等,当时未重视、未治疗,病人认为是自己年老体弱、肢体酸软所致。家人获知后不放心,为系统诊治,送入我送就诊,门诊以”冠心病”收入我科。本次患病来,患者神志清,精神尚可,饮食、睡眠、大小便正常,既往患腰椎病、双踝关节骨质增生1年,否认高血压病、糖尿病病史,无其他特殊病史。入院查体:体温36.6摄氏度,脉搏104次/每分,呼吸20次/每分,血压144/89mm/Hg,神志清,精神差,步入病房,平卧位,查体合作,眼睑无水肿,口唇无明显发绀,咽腔无充血,颈静脉无怒张。桶状胸,两肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,心界向左扩大,心率104次/分,律齐,未闻及杂音,无毛细血管搏动症,静动脉无异常搏动。腹饱满,上腹无压痛,无反跳痛,肝脾皮下未触及,肝颈静脉回流征阴性,双下肢无水肿。神经系统查体:生理反射存在,未引出病理反射。辅助检查,心电图示:窦性心动过速,完全性右束支传导阻滞,下壁q波意义待查,ST-T异常。初步诊断:1、冠心病 完全性右束支传导阻滞 急性冠脉综合征 心功能Ⅱ级,2、老年性肺气肿,3、短暂性脑缺血发作?,4、腰椎间盘突出症,5、踝关节骨刺。

9月1日入院后给予休息吸氧,完善胸部CT、心脏彩超等检查,并给予阿司匹林、阿托伐他丁、美托洛尔等常规药物预防血栓、改善心率以及曲克芦丁静滴等药物治疗。

9月2日查房,患者诉心悸、胸闷等症状不明显,间断咳嗽、咳痰,头晕未再发作,查体血压130/80mmHg,余查体未见明显异常。辅助检查回报:心脏彩超示:射血分数66%,左室舒张功能减退。胸部CT示:符合心功能不全改变,心影增大,双侧胸腔少量积液,主动脉及冠状动脉壁钙化,肝内多发低密度影,建议增强扫描。血生化检查结果回报,心肌酶略高,肌钙蛋白1.57也略高,最主要的异常是D-二聚体6.11mg/L,而它的正常值是0-0.55mg/L.上级医师查房后指示,根据症状、体征、辅助检查,支持原诊断,补充诊断D-二聚体升高、肝囊肿、老年性肺气肿并肺部感染,可给予经验性应用哌拉西林他唑巴坦抗感染。这里插入一个知识点,关于D-二聚体升高。D-二聚体可以反映体内凝血机制被激活后的一些高凝状态,如弥散性血管内凝血、肾脏疾病、器官排斥反应、溶栓治疗等,心梗、脑梗、肺栓塞、静脉血栓形成、手术、肿瘤、感染以及组织坏死等,也容易引起D—二聚体升高。所以因为它升高的原因比较多,我们需要边用药边复查。

入院第3天,患者自诉头晕,非旋转型,无恶心、呕吐,其余症状减轻。查体:血压130/70mmHg,心率72次/分,神经系统查体未见明显异常。给予改善脑循环药物应用,并行头部磁共振平扫+成像检查。脑梗死急性期为什么首选做磁共振呢?因为磁共振对急性期的脑梗塞显影比较好,能够早期发现急性脑梗塞,而头部CT平扫能排除急性脑出血,但对24小时之内的急性脑梗塞显影较差,所以一般临床上考虑急性脑梗塞,我们用磁共振来进行检查,而怀疑脑出血首选头部CT检查。

第4天查房,患者诉右上肢肌力下降。血压130/80mmHg,心率70次/分,复查D-二聚体5.35mg/L,肌钙蛋白1.6仍略高,但心肌酶和肌钙蛋白无动态变化。这里要说一下:心肌酶和肌钙蛋白都是判断心肌梗死的指标,但是肌钙蛋白判断的更为敏感,就是说如果肌钙蛋白升高,大概率的就是心肌出现了坏死,但是它的缺点是它的时间延后性,它在心肌坏死3到4个小时之后才升高,11到24小时达高峰,7到10天才恢复正常,这是它的缺点,但是肌钙蛋白特异性高,而心肌酶可早期升高,但特异性差,总之,如果出现急性心肌梗死它们会有动态演变,此患者升高不多,也无明显动态演变,不符合心梗的特点。

9月4日1.5T核磁共振显示:双侧小脑半球、枕叶、脑干、右侧基底节区及双侧额顶叶多发急性或亚急性期脑梗死。上级医师查房后分析,患者D-二聚体升高并右下肺感染,结合胸部CT,不排除右下肺占位;多发脑梗死,不排除癌症高凝状态,请相关科室会诊。

第5天查房,患者右上肢肌力下降,较前日没有明显变化,生命体征稳定,神经系统查体:右上肢肌力4级,右下肢病理反射弱阳性。请神经内科医师会诊后认为,多发性的脑梗死常见于播散性血栓形成,如房颤形成的心源性栓子或癌症高凝状态,本病人无房颤,高度考虑特鲁索综合征,建议查肿瘤标志物、头颈部CTA,治疗上加用低分子肝素钙抗凝。一般76岁以上的老年患者,不轻易应用低分子抗凝,因为容易引起机体各脏器出血,但权衡利弊,这个病人使用抗凝药物获益较高,所以经会诊后加用了低分子抗凝。会诊时,神经内科的老师又为我们详细讲解了特鲁索综合征,这个综合征是一种副肿瘤综合征,主要表现为恶性肿瘤引起的神经系统病变,恶性肿瘤会激活患者的凝血系统,从而造成系统性血栓,导致多发性脑梗塞或下肢血栓形成等。

第6天查房,患者右上肢肌力下降较前无明显变化,自诉小便频涩不利,查体基本同前。血化验回报:糖类抗原CA153偏高(47.16),糖类抗原CA199升高较多(327.7),糖类抗原CA125偏高(47.6),癌胚抗原及甲胎蛋白正常,心肌酶肌钙蛋白基本同前,复查D-二聚体5.77mg/L,头颈部CTA示:主动脉弓、双侧颈动脉分叉处管壁软斑及钙化斑块,双侧小脑半球、枕叶、脑干、右侧基底区及双侧额顶叶多发腔梗。今日继续给抗凝、改善脑循环等治疗。右下肺不排除占位,请胸外科会诊,值班老师阅片后不能确定,但高度怀疑肝部阴影并非简单的囊肿,建议请影像科老师会诊,并建议行上腹部增强CT排除肝脏肿瘤;再次请影像科会诊后,考虑肺部及肝脏均为肿瘤占位。

第7天查房,症状无明显变化,上腹部增强CT示右肺下叶占位,考虑癌;肝内多发占位,考虑转移;肝内多发囊肿。上级医师查房后分析:患者肺癌肝转移诊断明确,多发脑梗塞考虑与癌症高凝状态有关。告知家属病情,肿瘤科会诊建议行病理检查后,进一步选择放化疗或手术。患者家属考虑年纪大、体质差,拒绝进一步行病理检查,要求于我科保守治疗。继续住院10天,右上肢肌力恢复正常出院,共住院17天。后续未见来我院住院。

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